(pieczęć płatnika składek)
Numer NUSP1)
NIP płatnika składek1)
REGON płatnika składek
X
PESEL płatnika składek
Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
X
ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem
Pan(i)
(nazwisko i imię ubezpieczonego)
zamieszkały (a)
(adres zamieszkania)
PESEL
NIP2)
X
Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
1.	Jest zatrudniony(a) od dnia	w wymiarze czasu pracy
zatrudnienie ustało z dniem
2. Posiada poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego:
3. Posiada okresy ubezpieczenia społecznego:
4. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej – wypadku przy pracy – wypadku w drodze do pracy lub z pracy3).
Decyzja – protokół – karta wypadku3) nr	z dnia
5. W okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego – wychowawczego – przebywa w areszcie
tymczasowym – odbywa karę pozbawienia wolności. Jeżeli tak, to podać okres(y):
6.	Płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym na podstawie
art. 92 Kodeksu pracy:
od dnia	do dnia	kod literowy
od dnia	do dnia	kod literowy
od dnia	do dnia	kod literowy
Nie wypłacono wynagrodzenia za pierwszy dzień niezdolności do pracy, to jest za dzień/dni:
7.	Płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy za okresy orzeczonej niezdolności do pracy:
od dnia	do dnia	kod literowy
od dnia	do dnia	kod literowy
od dnia	do dnia	kod literowy
Należy podać tylko okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego.
8.	Załączone zaświadczenie lekarskie (seria, nr)	wpłynęło do płatnika składek w dniu
(seria, nr)	wpłynęło do płatnika składek w dniu
9. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego
1) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów
albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2)	W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość.

3) Niepotrzebne skreślić.
ZUS Z-3

10. Informacja o składnikach wynagrodzenia za okresy miesięczne:
Rok	M-c	Dni, które
pracownik:	Przyczyna nie-przepracowania całego

miesiąca	Stałe wynagrodzenie zasadnicze
i inne składniki stałe w pełnej miesięcznej
wysokości
określonej w umowie o pracę brutto	Zmienne wynagrodzenie
miesięczne brutto	% składki
potrąconej
przepra-cował	był
obowiązany
przepra-cować
wynagrodzenie za-sadnicze i inne skład-
niki pomniejszane
proporcjonalnie	premie i inne
składniki
przyjmowane
w kwocie faktycznej
1	2	3	4	5	6	7	8	9
11. Premie i składniki wynagrodzenia za okresy kwartalne:
L.p.	Rok	Kwartał	Kwota	Dni, które pracownik:	Przyczyna
nieprzepracowania
całego kwartału	% składki
potrąconej
przepracował	był obowiązany przepracować
1.
2.
3.
4.
12. Składniki roczne:
Rok	Kwota	Dni, które pracownik:	Przyczyna
nieprzepracowania
całego roku	% składki
potrąconej
przepracował	był obowiązany
przepracować
13. Składniki wynagrodzenia za inne okresy:
Okres	Kwota	Dni, które pracownik:	Przyczyna
nieprzepracowania
danego okresu	% składki
potrąconej
przepracował	był obowiązany
przepracować

14. Czy zawarta jest z pracownikiem po dniu 13 stycznia 2000 r. umowa zlecenia, o dzieło lub inna umowa (patrz: pouczenie), czy przysługuje
pracownikowi składnik wynagrodzenia przyznany do określonego terminu? Jeżeli tak, należy podać datę, do której składnik przysługuje
albo datę, do której zawarta jest umowa zlecenia (lub inna), oraz kwotę wynagrodzenia za poszczególne miesiące:
15. Uwagi:
(data, podpis, pieczątka i nr telefonu upoważnionego pracownika)
POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 53, poz. 633, z 2001 r. Nr 99, poz. 1075, Nr 154, poz. 1791 oraz z 2002 r. Nr 199, poz. 1673 i Nr 241, poz. 2074) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 i Nr 241 poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 83, poz. 760).

Do pkt. 2 zaświadczenia

Pkt 2 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt. 1 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż 30 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.

Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. 30-dniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje:

absolwentów szkół oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni
od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pra
cy lub z pracy,

ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia
chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed 1 stycznia 1999 r.),

—	posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.
Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt. 3 zaświadczenia

W celu ustalenia minimalnej podstawy wymiaru zasiłku podaje się okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu i okresy, za które opłacone zostały składki na zaopatrzenie emerytalne, niezależnie od występujących między tymi okresami przerw, z wyłączeniem okresów zatrudnienia na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. Jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego płatnika składek podany w pkt. 1 jest krótszy niż dwa lata, podaje się informacje o poprzednich okresach ubezpieczenia. Nie wymaga udokumentowania okres ubezpieczenia przekraczający łącznie dwa lata.

Do pkt. 4 zaświadczenia

Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, należy zatem przedstawić niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy przedstawić decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Do pkt. 6 zaświadczenia

Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.

Do pkt. 7 zaświadczenia

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolnoście do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni.

W przypadku przekazania do realizacji przez ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego albo zasiłku macierzyńskiego,
należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty tych świadczeń. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pra-

cy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za 1 dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

Do pkt. 9 zaświadczenia

Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt. 10-13 zaświadczenia

Należy wykazać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Nie należy

wykazywać składników, które zgodnie z przepisami płacowymi nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku.

W tabelach zamieszczonych w pkt. 11-13 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracował/był obowiązany

przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub za inne

okresy jest składnikiem pomniejszanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasiłku.

W przypadku gdy pracownik korzysta z urlopu wypoczynkowego, nie należy traktować tego okresu jako usprawiedliwionej

nieobecności powodującej konieczność uzupełniania wynagrodzenia.

Do pkt. 10 zaświadczenia

Należy wykazać wynagrodzenie za okres 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Przypadki, w których podstawę wymiaru ustala się z 12 miesięcy, określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 sierpnia 1999 r. w sprawie określenia przypadków, w których za podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przyjmuje się wynagrodzenie z 12 miesięcy kalendarzowych (Dz.U. Nr 70, poz. 790). Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne składniki miesięczne w stałej wysokości, w rubryce 6 tabeli należy wykazać je w pełnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie nawiązującym stosunek pracy. Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć średni wskaźnik potrąconej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób:

kwota potrąconej składki x 100

przychód stanowiący podstawę wymiaru składek

Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne:

w rubryce 7 tabeli należy podać wynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które są pomniejszane pro-
porcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane będą po
uprzednim uzupełnieniu przez ZUS,

w rubryce 8 tabeli należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny spo-
sób niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane są w kwocie faktycznie wypłaco-
nej bez uzupełniania np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami.

Do pkt. 14 zaświadczenia

Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego tylko do tego terminu. W związku z tym w tabelach nie należy wykazywać składników przyznanych do określonego terminu, jeżeli zasiłek przysługuje za okres po upływie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, do którego składnik przysługuje, oraz jego kwotę.

Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, zawartej po dniu 13 stycznia 2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, należy wykazać jako składnik przysługujący do określonego terminu. Jeżeli z pracownikiem zawarta jest taka umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, na jaki umowa została zawarta, oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące, z których wynagrodzenie przyjmowane jest do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku.

Do pkt. 15 zaświadczenia

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabelach podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

W razie zmiany wymiaru czasu pracy należy podać, od kiedy nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy, a w tabeli należy podać wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku wystąpiła przerwa krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.

Jeżeli pracownik ma prawo do rocznego okresu zasiłkowego, należy tę informację podać w tym punkcie. Uwaga: W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę niepomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do oddziału ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.

ZUS Z-3

ZUS Z-3

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97

ZUS Z-3 Zaświadczenie płatnika składek

www.SignForm.pl Sp. z o.o.

2004-02-12

www.SignForm.pl

www.SignForm.pl Sp. z o.o.